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Interview mit Dr. med. Karsten Fischer

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1) Als chirurgischer Spezialist für das Syndrom für diabetische Füße haben Sie in den letzten 7 Jahren eine Reihe von Erfahrungen sammeln können. Wie schätzen Sie die jetzige Situation der Behandlung dieser Folgeerscheinung deutschlandweit ein? (Anm: Gibt es große Lücken in der Versorgung, oder kann man von einer flächendeckenden Versorgung sprechen aus Ihrer subj. Sicht)

Aus meiner Sicht bestehen bei der chirurgischen Behandlung des diabetischen Fußsyndroms deutschlandweit erhebliche Lücken in der Behandlung unter dem Aspekt eines gezielten und fußerhaltenden Therapieansatzes. D.h. es gibt zu wenige Einrichtungen die es sich auf die Fahnen geschrieben haben, die erkrankten Füße so weit als möglich zu retten und zu erhalten. Im Gegenzug gibt es zu viele Einrichtungen, die zu schnell, sei es aus Nihilismus oder weil die umfangreichen Möglichkeiten der modernen septischen Chirurgie nicht bekannt oder nicht vorrätig sind, zu großen Amputationen, d.h. im Bereich des Unter- oder Oberschenkels greifen. Deutschlandweit flächendeckend ist nur die Versorgung mit großen Extremitäten-Amputationen.

2) In der Vincent Deklaration 1989 wurde eine Senkung der Diabetes bezogenen Fußamputationen um 33% beschlossen. 1995 wurden jedoch mehr Amputationen vorgenommen als 1990 Wie denken Sie über die Erfolge beim Erreichen dieses Vorhabens?

In der Konsequenz des unter 1. Gesagten denke ich, dass das Ziel der Vincent-Deklaration in Deutschland verfehlt wurde!

3) Wie sieht Ihrer Meinung nach die zukünftige Entwicklung aus?

Derzeit sehe ich noch keine Tendenz zu einer Umkehr im Denken und Handeln der breiten Masse der Chirurgen, die sich mit diesem Thema beschäftigen müssen. Die, die sich damit beschäftigen wollen, braucht man in der Regel nicht mehr zu überzeugen.

4) Was sind Ihrer Meinung die Hauptursachen dieser Steigerung an Amputationen?

Wie bereits oben erwähnt, herrscht zum Teil eine Art Nihilismus unter Chirurgen vor, die den kleinen Amputationen im Bereich des Fußes wenig bis gar keine Chance geben. Das Hauptargument der Kollegen ist dann, den Patienten vor einem "scheibchenweisen" Verlust seiner Gliedmaße zu bewahren und damit Operationen und lange Behandlungszeiten zu vermeiden.
Dieser Argumentation darf man sich auch nicht grundsätzlich verschließen. Natürlich wird es immer wieder Patienten geben, bei denen es einen solchen Verlauf gibt! Natürlich sind bei kleinen Amputationen auch immer wieder Misserfolge vorprogrammiert, da die Durchblutung schlecht oder nur grenzwertig ist, eine Infektion vorliegt oder eine notwendige Begleittherapie/Begleitmaßnahme nicht möglich ist oder nicht toleriert wird. Teilweise liegen die Chancen für eine erfolgreiche Heilung des diabetischen Fußes bei 50:50. Und trotzdem - die Patienten, vor die Wahl gestellt zwischen kleiner Amputation mit hohem Risiko eines Fehlschlages oder große Amputation mit guten Heilungschancen, entscheiden sich in den allermeisten Fällen für die Risikooperation!! Wohlwissend, dass die amputierte Gliedmaße nicht mehr ersetzbar ist und die sozialen Auswirkungen mit einem amputierten Bein trotz toller Prothesenversorgungen deutlich gravierender sind. Sie nehmen dann eher das Risiko eines Misserfolges in Kauf, haben dafür aber zumindest die Chance, einen Teil des Fußes retten zu können, der es ihnen ermöglicht noch auf beiden Beinen zu stehen und idealerweise auch zu laufen mit allen Konsequenzen einer Selbständigkeit. Selbst wenn für
dieses Ziel auch 2-3 Operationen nötig sind, wird dies in Kauf genommen. Wenn es den Patienten (und auch den Angehörigen!) umfassend mit allen Vor- und Nachteilen erklärt wird, gehen sie in den allermeisten Fällen diesen Weg mit.
Die große Kunst und Aufgabe der behandelnden Chirurgen besteht eigentlich (neben den eigentlichen Operationen natürlich) darin, die Patienten herauszufiltern, die durchblutungsverbessernder Maßnahmen vorab bedürfen und bei denen, aus welchen Gründen auch immer, eine kleine Amputation so wenig Aussicht auf Erfolg hat, dass sie nicht mehr zu verantworten ist. Aus meiner Erfahrung beträgt der Patientenanteil, der von vorn herein für eine kleine Amputation im Fußbereich nicht mehr in Frage kommt, aber höchstens 20%.

Ein weiteres Argument der Befürworter frühzeitiger großer Amputationen ist das häufig kurzfristige Wiederauftreten eines erneuten Problems am diabetischen Fuß. Natürlich weiß auch ich, dass mit einer erfolgreich durchgeführten Behandlung und ggf. Amputation im Fußbereich der Patient
nicht gänzlich geheilt ist. Natürlich sind die Folgeerscheinungen des Diabetes chronisch und regelhaft fortschreitend. Ziel ist deshalb immer nur ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern und Folgeerscheinungen frühzeitig zu erkennen, damit noch Behandlungsmöglichkeiten bestehen. Selbst wenn wir einen Fuß nur für 2-3 Jahre erhalten konnten, so haben wir erreicht, dass der Patient noch 2-3 Jahre selbständiger und mobiler war, als er es mit einem Rollstuhl oder einer Prothese gewesen wäre. Auch muss man bei Prothesen bedenken, dass deren Gebrauch ein gewisses Maß an Kraft und Koordinationsfähigkeit bedarf, den viele Patienten im fortgeschrittenen Alter mit eventuell
noch zusätzlichen Erkrankungen, z.B. am Herz, nicht mehr haben können. Aus diesem Grund kommt eine Prothesenversorgung häufig nicht in Frage.

5) Was können Patienten für eine Senkung der A.-Rate tun?

Patienten können in erster Linie sich und natürlich besonders ihre Füße regelmäßig beobachten und auf Veränderungen achten. Das betrifft insbesondere auch die Fußsohlen, die häufig einfach "vergessen" werden,
das man ja nicht rankommt. Da hilft aber schon ein Spiegel auf den Fußboden gelegt und den Fuß darüber halten. Da hilft der Hausarzt, dem die Füße nicht einfach aus Scheu vorenthalten, sondern gezielt gezeigt werden. Da hilft der Fußpfleger oder Podologe, den man vielleicht regelmäßig sowieso besucht/bestellt und den man ebenfalls bewusst ansprechen kann. Und natürlich helfen auch mal Angehörige, die mit schauen können, ob sich an der Fußsohle Veränderungen zeigen, bevor man etwas verspürt. Das Hauptproblem des diabetischen Fußes ist ja, dass in ca. 80% der Fälle Empfindungsstörungen vorliegen, so dass man Veränderungen am Fuß nicht wahrnimmt, da die Schmerzrückkopplung fehlt.

Wenn dann Veränderungen an den Füßen aufgetreten sind, insbesondere wenn sich offene Wunden an den Fußsohlen oder an den Fußrändern zeigen, dann ist eine fachspezifische Behandlung dringend angezeigt. Es macht wenig Sinn erstmal mit Salben, Pudern, einfachen Verbänden oder sonstigen Maßnahmen es selbst zu versuchen. Der Erfolg wird sich nahezu immer nicht einstellen. Aber es geht Zeit verloren und eine mögliche Infektion wird sich, vom Patienten unbemerkt, da empfindungslos oder empfindungsarm, in die Tiefe des Fußes ausbreiten und damit immer schwieriger zu behandeln. Eine Amputation ist früher oder später, größer oder kleiner häufig dann die Konsequenz. Wichtig ist aber nicht nur eine spezifische Behandlung des Fußes, sondern auch des "ganzen" Patienten.
Besonders die Zuckereinstellung muss kurz- und langfristig kontrolliert werden, da sie bei Entzündungen häufig aus den Fugen gerät. Also als erstes zum Hausarzt, der übernimmt die "Gesamtbehandlung". Wegen des Fußes zum Spezialisten überweisen lassen, der kümmert sich dann allumfassend um den Fuß. Dazu gehört nicht nur eine Wundbehandlung!!
Weitere spezielle Untersuchungen der Knochen , Weichteile und Gefäße sind zumeist erforderlich. Behandlungen der Infektion und der Durchblutung können erforderlich werden. Und wichtig ist auch die Versorgung des Patienten mit einem Schuhwerk, das seinen speziellen Ansprüchen gerecht wird und seine Erkrankung berücksichtigt. Sonst könnte es sein, dass einfach mal die Ursache allen Übels nicht beseitigt wird und die Erkrankung damit auch nicht beherrschbar. Beispiele dafür habe ich genug erlebt!

Sollte ein Patient nicht wissen, wer sich auf eine Behandlung von diabetischen Füßen ambulant spezialisiert hat, so lohnt sich neben der Mund-zu-Mund-Propaganda eine Nachfrage bei der Kassenärztlichen Vereinigung des jeweiligen Bundeslandes. Aber auch Selbsthilfegruppen für Diabetiker oder die Krankenkassen selbst wissen aus meiner Erfahrung regional in den allermeisten Fällen gut Bescheid. Bei einer notwendigen stationären Behandlung wird es schon schwieriger. Hier ist es aus den oben aufgeführten Gründen sicher durchaus mal sinnvoll, sich vorab über die Behandlungsrichtlinien des Hauses bezüglich diabetischer Füße zu informieren. Ein Krankenhaus bzw. eine zuständige Abteilung sollte sich da schon ausdrücklich zu fußerhaltenden Verfahren oder so genannten "Minor-Amputationen" bekennen. Auch eine Gefäßchirurgie, die vorhanden ist oder mit der kooperiert wird, sollte verfügbar sein. Ich bezweifle, ob dies wohnortnah in ganz Deutschland vorhanden sein wird. Größere Wege zu einer solchen Einrichtung können da schon mal erforderlich werden!

6) Haben Sie schon mal Ärger mit Hausärzten oder anderen Kollegen gehabt, wenn es um die Fuß-Versorgung eines Diabetikers ging?

Ich persönlich habe eigentlich noch nie Probleme mit Kollegen und insbesondere Hausärzten gehabt in der Behandlung des diabetischen Fußes. Im Gegenteil, häufig ist man eher dankbar, dass man einen Ansprechpartner gefunden hat, der sich des Problems mit annimmt.

7) und 8) Wie schätzen Sie die Patienten- und Fachinformation zu diesem Thema im Internet ein? und Haben Sie eine bestimmt Homepage, die Sie unseren Lesern empfehlen würden?

Zu diesem Thema kann ich mich nur sehr wenig äußern, da ich diesbezüglich im Internet auch nur wenig gesucht habe.

9) Kannten Sie http://www.diabetesindex.de schon vorher?

Nein

Vielen Dank für das Gespräch!

Weitere Information:
Karsten Fischer
Oberarzt, DM
Facharzt für Chirurgie/Unfallchirurgie/Sportmedizin/Notfallmedizin/S-Arzt
Chirurgische Abteilung
Naemi-Wilke-Stift Guben
Dr.-Ayrer-Straße 1-4
03172 Guben
www.naemi-wilke-stift.de